Sección 3 PICO: aprendiendo a integrar preguntas clínicas efectivas

Dudas en el contexto clínico muchas veces pueden surgir en la mente del clínicom de forma desorganizada o desestructurada. Es por ésta razón que se propuso el marco de referencia PICO, buscando facilitar la sistematización del proceso de estructuración de dudas clínicas (5).

PICO es un acrónimo que significa lo siguiente:

  • P: Patients/Population. ¿Quiénes son los pacientes o la población de interes?
  • I: Intervention(s)/Exposure(s). Por ejemplo: estudios diagnóstico, comidas, medicamentos, intervenciones quirúrgicas, tiempo, factores de riesgo.
  • C: Comparitor. Para los temas de terpaia, prevención, daño o factor de riesgo, siempre habrá una intervención experimental o una exposición de riesgo y un control, contra quien se comparan los resultados.
  • O: Outcome. ¿Cuáles son las consecuencias relevantes para la salud del paciente de las exposiciones sobre las que estamos interesados? Es importante también incluir el período de interés.

Es muy importante que, además de intergrar los componentes PICO, se documente la naturaleza de la pregunta. Existen 5 preguntas clínicas fundamentales de acuerdo a (6):

  1. Terapia: determinación del efecto de intervenciones en resultados relevantes para pacientes (síntomas, funcionalidad, morbilidad, mortalidad, costos).
  2. Daño. Caracterización de los efectos de agentes potencialmente negativos (incluyendo terpaias de la pregunta 1) para el estado de salud de los pacientes.
  3. Diagnósticos Diferenciales: para pacientes con una presentación clínica particular, busca establecer la frecuencia de los desórdenes de fondo.
  4. Dianóstico: Establecimiento del poder una prueba diagnóstica para diferenciar entre aquellas personas con una condición patológica específica v.s. aquellos sin la condición.
  5. Pronóstico: estimación del curso de vida de un paciente.

3.1 Anatomía de una pregunta clínica bien construida.

Para aumentar las probabilidades de producir preguntas clínicas robustas, es recomendable seguir los siguientes dos pasos:

  1. Evalúa a tu paciente: nunca olvides que aquí y en cualquier parte del mundo la clínica manda. Comienza con tu paciente, realiza un interrogatorio dirigido, explóralo, procura integrar un diagnóstico sindrómico. Los problemas y/o preguntas clínicas nacen del acto médico de cuidar por los pacientes.
  2. Integra una pregunta: construye juiciosamente una pregunta clínica, derivada del caso.

3.1.1 Caso Clínico: Joaquín Gordillo

El señor Gordillo es un paciente de 65 años de edad, con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 y obesidad de larga evolución. Fuera de éstos dos puntos, su historia médica es ordinaria. No fuma. Tuvo una cirugía de rodilla hace 10 años, fuera de ésto sin otras complicaciones médicas. A través de los años ha intentado distintas dietas y programas de ejercicio para reducir su peso sin éxito significativo. Su nieta acaba de iniciar los estudios de preparatoria y él la quiere ver graduar e iniciar la universidad. El señor Gordillo entiende que su DM2 lo pone en gran riesgo de complicaciones cardiovasculares y está frustrado por sus fracasos al intentar bajar de peso. Su compadre le dijo sobre un conocido en el trabajo que se hizo la manga gástrica, logrando perder más de 45 kilos y, no solo eso, ¡también se curó de la diabetes que tenía! El acude a la clínica del estilo de vida porque quiere saber si lo pueden orientar sobre ésta operación que le comentó su compadre.

3.1.1.1 Tu momento de brillar

Sobre el caso de Joaquín Gordillo:

  • ¿Cuál sería tu objetivo terapeútico global?
    • ¿Qué querrías medir, mejorar, impactar, lograr?
  • ¿Qué estás buscando lograr para tu paciente?
    • ¿Aminorar o eliminar los síntomas?
    • ¿Reducir el número de efectos adversos presentados?
    • ¿Mejorar la funcionalidad o los resultados en test diagnósticos?

Utiliza el método PICO para integrar una pregunta clínica estructurada.

PICO Datos
Patient Problem obeso, diabetes mellitus tipo 2, masculino
Intervention manga gástrica, bypass gástrico, cirugía bariátrica
Comparison tratamiento médico convencional
Outcome remisión de diabetes, pérdida de peso, mortalidad

¿Cuál sería la pregunta clínica estructurada que propondrías

En pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2 y obesidad: ¿Es la cirugía bariátrica más efectiva que el tratamiento médico convencional, para elevar la probabilidad de remisión de la diabetes?

3.1.1.2 El tipo de pregunta que integres influirá en el diseño del estudio que podría ayudarte a responderla

Tipo de Pregunta Datos
Diagnóstico prospectivos, estudios ciegos de comparaciones contra un estándar de oro, transversales
Terapia ensayo de control aleatorio > cohortes
Pronóstico cohortes > casos y controles > series de casos
Daño o Etiología cohorte, casos y controles, series de casos
  • Diganóstico: Cómo seleccionar e interpretar estudios de diagnóstico.
  • Terapia: Cómo seleccionar tratamientos que hacen más bien que daño y que valen la pena el esfuerzo y costo de usarlos.
  • Pronóstico: Cómo estimar la más probable evolución clínica del paciente a lo largo del tiempo, anticipando probables complicaciones y/o la muerte. Utilizando otros factores fuera de la intervención.
  • Daño/Etiología: Cómo identificar causas de enfermedad (incluyendo iatrogenas).